Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace je soubor informací vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena. Měla by poskytnout kompletní informace o poskytnuté zdravotní péči, důvodech jejího poskytnutí a o průběžném vývoji zdravotního stavu pacienta. Poskytovatel zdravotních služeb má zákonnou povinnost ji řádně vést. Zdravotnická dokumentace slouží zdravotníkům, kteří z ní získávají informace pro stanovení dalšího léčebného postupu, ale i pacientům, který má možnost se seznámit s rozsahem poskytnuté péče a dalšími důležitými informacemi, či pro další oprávněné subjekty jako soudní znalce, pojišťovny atp.

Vedení zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace musí být vedena průkazně, pravdivě, čitelně a musí být průběžně doplňována. Zápisy se musí činit bezodkladně. Pokud je pacientovi poskytována akutní lůžková intenzivní péče, tak se zápisy musí provádět alespoň jednou denně. Odpovědný za provedení zápisu je poskytovatel, který pacientovi poskytl zdravotní služby. Oprava zápisu se provádí zápisem novým. Musí se u toho uvést datum opravy a podpis poskytovatele. Předchozí zápis musí ovšem zůstat čitelný. V případě, že se jedná o opravu na žádost pacienta, tak se u zápisu uvede datum, čas, poznámka, že jde o opravu na žádost pacienta, a nakonec se musí podepsat jak poskytovatel, tak pacient.

Zdravotnická dokumentace může být vedena v listinné nebo elektronické podobě. Je možná také kombinace předchozích variant.

Listinná podoba

Zápisy do zdravotnické dokumentace v listinné podobě musí být opatřeny datem provedení, podpisem zdravotnického pracovníka, který zápis provedl, a také otiskem razítka s jmenovkou nebo čitelným přepisem jeho jména.

Elektronická podoba

Zápisy do zdravotnické dokumentace v elektronické podobě musí být opatřeny identifikátorem záznamu, dále datem zápisu a identifikačními údaji zdravotnického pracovníka, který zápis provedl.

Zdravotnická dokumentace navíc musí splňovat následující požadavky:

1. technické prostředky použité k uložení záznamů v elektronické podobě zaručují, že údaje v provedených záznamech nelze dodatečně modifikovat
2. informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace, eviduje seznam identifikátorů záznamů
3. bezpečnostní kopie datových souborů jsou prováděny nejméně jednou denně
4. před uplynutím doby životnosti zápisu na technickém nosiči je zajištěn přenos na jiný technický nosič dat
5. uložení kopií pro dlouhodobé uchovávání na technickém nosiči dat je zajištěný přístup k těmto údajům pouze oprávněným osobám a je zajištěna jejich čitelnost nejméně po dobu, která je stanovena pro uchování zdravotnické dokumentace
6. dokumenty v listinné podobě, které jsou součástí zdravotnické dokumentace a které vyžadují podpis osoby, jež není zdravotnickým pracovníkem, musí být převedeny do elektronické podoby, která se opatří zaručeným elektronickým podpisem osoby, která převod provedla
7. výstupy ze zdravotnické dokumentace lze převést do listinné podoby autorizovanou konverzí dokumentů
8. informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace, musí umožňovat vytvoření speciální kopie uložené zdravotnické dokumentace ve formátu čitelném a zpracovatelném i v jiném informačním systému

Elektronická zdravotnická dokumentace musí být zabezpečena proti přístupu neoprávněných osob. Jedná se nejen o ochranu softwaru, ale i zabezpečení nosičů dat, tedy počítače před odcizením. Pokud poskytovatel ukončí zápisy, je povinen se ze systému odhlásit. Své heslo nesmí zpřístupnit jinému a musí ho pravidelně měnit. Každý do zdravotnické dokumentace nahlíží, musí být individuálně identifikován.

Další povinnosti poskytovatele zdravotních služeb

Uchování zdravotnické dokumentace

Uchovat zdravotnickou dokumentaci je povinen vždy ten poskytovatel, který poskytl zdravotní služby. Pokud je nutné navázat péčí jiného poskytovatele, činí se tak prostřednictvím kopie. Originál zdravotnické dokumentace je možné zapůjčit pouze orgánu sociálního zabezpečení, a to na nezbytnou dobu v rozsahu potřebném pro posouzení zdravotního stavu posuzované osoby. Doba uchovávání zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jedním poskytovatelem počíná běžet dnem 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta.

Zdravotnickou dokumentaci je povinen uchovat poskytovatel:

1. v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, zubní lékařství a v oboru gynekologie a porodnictví po dobu 10 let ode dne změny poskytovatele zdravotních služeb nebo úmrtí pacienta
2. u ostatní ambulantní péče po dobu 5 let od posledního vyšetření pacienta
3. v případě dispenzární péče je to

• 10 let od vyřazení pacienta z dispenzární péče nebo ukončení této péče nebo 10 let od úmrtí pacienta
• 100 let od data narození dialyzovaného pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta
• 100 let od data narození pacienta, který je podle jiného právního předpisu nosičem infekčního onemocnění nebo 10 let od úmrtí pacienta

1. v případě zdravotní péče poskytované v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování, včetně zdravotní péče poskytnuté v souvislosti s ochranným léčením, je to

100 let od data narození pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta

1. v případě lůžkové péče je to 40 let od poslední hospitalizace pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta
2. v případě jednodenní péče je to 15 let od posledního poskytnutí jednodenní péče nebo 10 let od úmrtí pacienta

Ochrana zdravotnické dokumentace

Poskytovatel zdravotních služeb je povinen zdravotnickou dokumentaci chránit před poškozením, ztrátou, zničením, neoprávněným přístupem ze strany kohokoli.

Obsah zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace obsahuje

1. identifikační údaje pacienta, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, rodné číslo, je-li přiděleno, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, adresu místa trvalého pobytu
2. pohlaví pacienta
3. identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele a adresu místa poskytování zdravotních služeb v případě fyzické osoby, obchodní firmu nebo název poskytovatele, adresu sídla nebo adresu místa podnikání v případě právnické osoby, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno
4. informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb
5. údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy
6. údaje vztahující se k úmrtí pacienta
7. další údaje podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů upravujících zdravotní služby nebo poskytování zdravotní péče

Vlastnictví zdravotnické dokumentace

Tato otázka byla hojně diskutována v odborných kruzích a docházelo se k různým závěrům. Nicméně tato otázka již z části byla zodpovězena v rozsudku NS 25 Cdo 3562/2009, kde je uvedeno, že zdravotní dokumentace není ve vlastnictví pacienta; obsahuje sice soubor údajů osobní povahy, nelze však souhlasit s názorem, že listiny, z nichž se dokumentace sestává, jsou ve smyslu § 120 ObčZ součástí jedné věci, a to součástí pacientových osobních údajů. Listiny, které dokumentaci tvoří, nelze s údaji, jež jsou v nich zachyceny, ztotožňovat. Ani z pacientova práva na informace nelze vyvozovat jeho vlastnické právo k hmotnému nosiči, v němž jsou údaje zachyceny. Naopak pokud je výslovně zákonem definováno právo pacienta na informace a způsob jeho realizace, je zřejmé, že k dokumentaci vlastnické právo mít nemůže, jinak by uvedená úprava postrádala smyslu.

Zdravotnická dokumentace v případě utajeného porodu

Účelem utajeného porodu je zachování anonymity rodící ženy. Proto jméno a příjmení ženy, které jsou poskytovány zdravotní služby, dále písemná žádost o utajení porodu, datum narození ženy a datum porodu se vede odděleně od zdravotnické dokumentace. Po ukončení hospitalizace je zdravotnická dokumentace zkompletována a vložena do obálky. Ta je zapečetěna a opatřena bezpečnostním kódem, který je pacientce předán. Tato obálka smí být otevřena pouze na základě rozhodnutí soudu nebo na žádost ženy, která porodila.

Zdravotnická dokumentace a zánik oprávnění poskytovatele zdravotních služeb

Pokud zanikne poskytovatel zdravotních služeb, je nutné se zdravotnickou dokumentací naložit tak, aby nedošlo k neoprávněnému nakládání s ní. Zákon upravuje způsoby, jak s ní po zániku poskytovatele zdravotních služeb naložit.

Zánik oprávnění k poskytování zdravotních služeb z důvodu úmrtí poskytovatele

V nastane tento případ, tak je ten, kdo žil se zemřelým ve společné domácnosti, nebo osoba mu blízká, nebo vlastník objektu, ve kterém byly zdravotní služby poskytovány, je-li mu úmrtí známo, nebo jiná osoba, která přišla jako první do styku se zdravotnickou dokumentací, povinen oznámit neprodleně úmrtí poskytovatele příslušnému správnímu orgánu a zajistit zdravotnickou dokumentaci tak, aby byla chráněna před nahlížením nebo jiným nakládáním neoprávněnými osobami nebo ztrátou.

Tato osoba má za zákona povinnost mlčenlivosti o všech skutečnostech, které se dozvěděly o pacientech, o jejichž zdravotním stavu je vedena zdravotnická dokumentace, a jiných skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb a dále umožnit vstup do objektu, v němž se nacházelo zdravotnické zařízení, osobě pověřené příslušným správním orgánem za účelem převzetí, popřípadě provedení soupisu zdravotnické dokumentace.

Příslušný správní orgán po oznámení výše zmíněnou osobou:

1. neprodleně zabezpečí zdravotnickou dokumentaci tak, aby byla chráněna před nahlížením nebo jiným nakládáním neoprávněnými osobami nebo ztrátou, na dobu, než si pacient zvolí nového poskytovatele
2. oznámí převzetí zdravotnické dokumentace nebo její předání jinému poskytovateli způsobem v místě obvyklém tak, aby byla zajištěna v co možná nejširším rozsahu informovanost pacientů, o nichž je zdravotnická dokumentace vedena
3. zajišťuje pro pacienty do doby, než si zvolí nového poskytovatele nebo než bude zdravotnická dokumentace týkající se pracovně lékařských služeb předána příslušnému poskytovateli určenému zaměstnavatelem, výpisy nebo kopie zdravotnické dokumentace, a to v rozsahu potřebném pro zajištění návaznosti poskytnutí zdravotních služeb nebo je-li to nezbytné k posouzení zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti
4. neprodleně prokazatelně zajistí předání zdravotnické dokumentace poskytovateli zvolenému pacientem, a to na základě písemné žádosti pacienta nebo zvoleného poskytovatele

Pokud zemřelý poskytovatel zajišťoval pracovně lékařské služby pro zaměstnavatele, příslušný správní orgán oznámí převzetí zdravotnické dokumentace zaměstnanců tomuto zaměstnavateli, je-li mu znám. Příslušný správní orgán na základě sdělení zaměstnavatele předá tuto zdravotnickou dokumentaci jinému poskytovateli určenému zaměstnavatelem. V případě zániku oprávnění k poskytování zdravotních služeb úmrtím poskytovatele, který vedl zdravotnickou dokumentaci pouze v elektronické formě, umožní ten, kdo žil se zemřelým ve společné domácnosti, nebo osoba mu blízká, nebo vlastník objektu, ve kterém byly zdravotní služby poskytovány, příslušnému správnímu orgánu přístup k informačnímu systému, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace pacientů.

Zánik oprávnění k poskytování zdravotních služeb z důvodu toho, že poskytovatel zdravotních služeb hodlá ukončit jejich poskytování

V případě, že poskytovatel hodlá ukončit poskytování zdravotních služeb, je povinen zveřejnit tuto informace nejméně 60 dní předem, a to na veřejně přístupném místě. Musí také požádat o uveřejnění této informace správní orgán, který ji vyvěsí na své úřední desce. Pokud poskytovatel zároveň hodlá převést svá majetková práva, uvede též osobu, na kterou je převádí. V případě taková osoba není, předá dokumentaci a její soupis správnímu orgánu. Pokud poskytovatel též poskytuje pracovně lékařské služby je povinen 60 dní předem informovat zaměstnavatele pacientů, kterým tyto služby poskytuje, o ukončení činnosti a požádat ho o identifikační údaje nového poskytovatele. Novému poskytovateli následně předá zdravotnickou dokumentaci. Pokud mu není sdělen nový poskytovatel, předá zdravotnickou dokumentaci správnímu orgánu.

Zánik oprávnění k poskytování zdravotních služeb na základě rozhodnutí příslušného orgánu

Když nastane tato situace, tak je poskytovatel povinen zajistit předání zdravotnické dokumentace a její soupis příslušnému správnímu orgánu, a to do 10 pracovních dnů ode dne nabytí právní moci rozhodnutí.

Zánik oprávnění k poskytování zdravotních služeb v souvislosti se zrušením organizační složky státu nebo organizační složky územního samosprávného celku

V tomto případě pokračuje v poskytování zdravotních služeb jiný poskytovatel. Organizační složka je povinna zajistit předání zdravotnické dokumentace a její soupis pokračujícímu poskytovateli. Pokud nepokračuje jiný poskytovatel, tak stávající poskytovatel předá zdravotnickou dokumentaci a její soupis příslušnému správnímu orgánu. Informaci o ukončení činnosti zveřejní zřizovatel organizační složky alespoň 60 dnů přede dnem zamýšleného ukončení, a to ve zdravotnickém zařízení na veřejně přístupném místě a způsobem umožňujícím dálkový přístup. Poskytovatel současně požádá příslušný správní orgán a obec, na jejímž území poskytuje zdravotní služby, o uveřejnění uvedené informace na jejich úřední desce.